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Il programma pilota WISeR di Medicare paga i contraenti per i dinieghi che danno diritto al compenso
I documenti ottenuti dalla Electronic Frontier Foundation mostrano che il programma pilota WISeR di Medicare paga i contraenti per i dinieghi che danno diritto al compenso, con adeguamenti dei pagamenti legati alla qualità delle decisioni.
AI.info Team ·
Due società incaricate hanno respinto 5.944 richieste di autorizzazione preventiva Medicare nei primi tre mesi del programma pilota federale WISeR, secondo i documenti diffusi l’8 settembre dalla Electronic Frontier Foundation. I documenti mostrano anche che le società partecipanti possono ricevere pagamenti legati alle mancate approvazioni che danno diritto al compenso, ossia decisioni secondo cui un servizio richiesto non soddisfa i criteri di copertura Medicare.
Il modello Wasteful and Inappropriate Service Reduction, noto come WISeR, utilizza tecnologie che possono includere l’intelligenza artificiale per esaminare le richieste relative a determinati servizi in sei Stati. Il meccanismo di pagamento è stato oggetto di critiche perché il compenso delle società incaricate può aumentare quando le loro valutazioni evitano spese a Medicare, mentre i fornitori di servizi sanitari affermano che ritardi e dinieghi hanno compromesso le cure.
Il pagamento scatta in caso di mancata approvazione
Secondo la metodologia di pagamento dei Centers for Medicare & Medicaid Services, una società incaricata può ricevere un pagamento quando una richiesta di autorizzazione preventiva non viene approvata oppure quando una revisione prima del pagamento porta al respingimento di una richiesta di rimborso. L’importo viene calcolato sulla base di un parametro di riferimento per la spesa regionale e corretto applicando uno sconto, un tasso di pagamento e un adeguamento legato alla qualità. CMS afferma che trattiene o recupera il pagamento se un ricorso contro una richiesta respinta viene accolto.
Secondo EFF, i dati diffusi mostrano che punteggi di qualità bassi riducono i pagamenti ai fornitori dal 5% al 10%. La formula di pagamento include anche misure di accuratezza e tempestività, e CMS afferma di poter imporre piani d’azione correttivi, trattenere i pagamenti o escludere un partecipante per prestazioni scadenti.
Secondo CMS, ogni mancata approvazione deve essere esaminata da un professionista sanitario qualificato. Un fornitore può inviare nuovamente una richiesta, chiedere una revisione tra pari nell’ambito del nuovo invio oppure erogare il servizio e presentare una richiesta di rimborso; pazienti e fornitori mantengono i diritti di ricorso già previsti.
5.944 dinieghi in tre mesi
Dall’esame dei documenti di CMS, EFF ha rilevato che due società partecipanti hanno respinto 5.944 richieste di autorizzazione preventiva nei primi tre mesi del modello. Nel periodo considerato, Virtix ha respinto più richieste di quante ne abbia approvate e CMS le ha chiesto di presentare un piano d’azione correttivo, come mostrano i documenti.
I documenti segnalano anche ritardi oltre i tempi di risposta previsti dal programma. Una richiesta è rimasta senza risposta per 83 giorni, ha riferito EFF. In una rettifica, l’organizzazione ha precisato che i tempi di gestione riportati coprono l’intero iter della richiesta e non dipendono esclusivamente dai fornitori di WISeR.
Tra i commenti dei fornitori di servizi sanitari figurano segnalazioni di pazienti costretti ad aspettare nel dolore l’approvazione di alcune procedure. Una delle risposte citate nei documenti affermava: «Abbiamo pazienti che telefonano ai nostri ambulatori piangendo per il dolore, perché le loro procedure vengono ritardate mentre aspettano approvazioni o indicazioni legate a questo modello».
I problemi di avvio sono emersi prima del lancio
I documenti mostrano che Innovaccer aveva avvertito CMS della scarsa preparazione del software circa un mese prima del lancio di WISeR, nel gennaio 2026. L’azienda ha dichiarato che il suo software non disponeva di tutte le funzionalità e non era stato testato a fondo, citando requisiti in evoluzione, una governance poco chiara e tempi insufficienti per effettuare test end-to-end con i fornitori di servizi sanitari.
In un messaggio citato da EFF, Innovaccer ha scritto: «Considerata la decisione di CMS di non posticipare la data di avvio del modello, l’approvazione automatica è l’unica strada percorribile». I documenti descrivono anche problemi tecnici e reclami dei fornitori di servizi sanitari dopo il lancio.
WISeR opera in New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona e Washington e copre determinati servizi nell’ambito di Original Medicare. CMS afferma che il modello non modifica le politiche di copertura Medicare; il suo obiettivo dichiarato è sperimentare valutazioni supportate dalla tecnologia per servizi che considera esposti a sprechi, frodi o abusi.
I documenti evidenziano una tensione significativa nella struttura del programma: CMS lega il compenso delle società incaricate alle spese evitate, cercando al contempo di scoraggiare i dinieghi inesatti tramite la revisione umana, gli audit, i ricorsi e gli adeguamenti legati alla qualità. I documenti descrivono il meccanismo di pagamento e i problemi emersi nelle prime fasi, ma non dimostrano che i dinieghi siano stati causati esclusivamente dall’IA né che ogni richiesta respinta riguardasse cure necessarie dal punto di vista medico.